Le cancer est considéré comme l’un des facteurs de risque majeurs de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). 20% des évènements thromboemboliques veineux (ETV) surviennent chez des patients atteints d’une néoplasie avec un risque de récidive sous traitement anticoagulant 3 à 4 fois supérieur en cas de néoplasie active1,2 et un risque hémorragique lié au traitement anticoagulant significativement plus élevé également chez les patients atteints de cancer rendant la gestion de l’anticoagulation particulièrement difficile chez ces patients.3 Alors que l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux directs (NACO), comme le rivaroxaban, dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est déjà largement implémentée chez les patients sans cancer, 4, 5 les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) quant à elles, constituent le traitement standard de la MTEV associée au cancer.6 En effet, suite à des essais d’envergure, les NACO se sont révélés aussi efficaces en termes de récidives des événements thromboemboliques veineux et sûrs sur le plan des risques de saignement que l’héparine de faible poids moléculaire et l’antivitamine K pendant la période initiale du traitement de 3 mois chez les patients atteints de maladie thromboembolique veineuse sans cancer. Le rivaroxaban, inhibiteur direct du facteur Xa, a fait l’objet d’études comme agent unique dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë ou de l’embolie pulmonaire (ex. 15 mg de rivaroxaban 2 fois par jour pendant 3 semaines, suivi de 20 mg/jour), sans nécessité d’administrer pendant 5 jours un traitement initial par héparine de faible poids moléculaire (HBPM).7
Ces dernières années, les scientifiques se sont intéressés à la place des NACO comme alternative aux HBPM chez les patients avec cancer et atteints de MTEV, chez qui la tolérance et l’observance aux injections d’HBPM restent limitées. En effet, un traitement de longue durée est recommandé jusqu’à ce que la néoplasie soit guérie ou en rémission vu le risque de récidive élevé en cas d’arrêt de traitement. En 2018, deux études ont été publiées, l’une d’elle, une étude pilote randomisée en ouvert « étude SELECT-D »,8 a comparé un inhibiteur direct du facteur Xa, le rivaroxaban 15mg deux fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg par jour, au traitement de référence (HBPM). Les résultats ont révélé un taux de récidives d’ETEV plus faible chez les patients sous rivaroxaban (4 versus 11 % pour le bras HBPM ; HR : 0,43 ; IC 95 % : 0,19-0,99) et un taux d’hémorragies majeures similaire entre les deux bras (6 versus 4 % ; HR :1,83 ; IC 95 % : 0,68-4,96).
Les lignes directrices internationales de pratique publiées récemment, à savoir : l’ISTH 2018 (International Society on Thrombosis and Haemostasis),9 les recommandations de l’ITAC 2019 (International Initiative on Thrombosis and Cancer)10, et les dernières recommandations de l’ESC & ERS 2019 pour la prise en charge de l’EP (European Society of Cardiology & the European Respiratory Society)11 ont retenu le rivaroxaban comme une alternative potentielle aux HBPM, chez les patients atteints d’un cancer avec une MTEV.
Bibliographie
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5- Fontana P, Robert-Ebadi H, Bounameaux H, Boehlen F, Righini M. Direct oral anticoagulants : a guide for daily practice. Swiss Med Wkly 2016;146:w14286.
6- Posch, F., Konigsbrugge, O., Zielinski, C., Pabinger, I., Ay, C. Treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: a network meta-analysis comparing efficacy and safety of anticoagulants. Thromb Res, 2015, 136, 582-589.
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8- Young, A.M., Marshall, A., Thirlwall, J., Chapman, O., Lokare, A., Hill, C., et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol, 2018, 36, 2017-2023.
9- Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018;16:1891-4.
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11- Konstantinides, S.V., Meyer, G., Becattini, C., et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J, 2020, 4, 543-603.
